Étape 1 de 6 16% Votre nom Prénom Nom Courriel Vous devez fournir votre adresse courriel pour que la version PDF de votre plan vous soit transmise.Étape 1 : Réfléchissez (suite)Qu’est-ce qui donne un sens à votre vie?Par exemple, passer du temps en compagnie de vos proches et amis, pratiquer votre religion, être actif, vous adonner à votre passe-temps préféré, etc.À quoi accordez-vous le plus de valeur en ce qui concerne votre santé mentale et physique? Être capable de vivre de façon autonome. Être capable de reconnaître les gens. Être capable de communiquer avec les autres. Faire respecter votre vie privée. Être capable de continuer de vous adonner à vos passe-temps. Conserver votre dignité. Être entouré de vos proches et amis. Autre Sélectionnez autant des choix ci-dessous que vous le voulez, et commentez-les à votre gré :Autres volontés ou commentairesQu’est-ce qui ferait en sorte que continuer de vivre deviendrait inacceptable? Être plongé dans un coma, avec peu (ou pas) de possibilité d’en ressortir. Ne plus pouvoir communiquer avec les autres. Devenir un fardeau pour vos proches. Voir votre vie privée bafouée. Perdre la maîtrise de vos fonctions corporelles. Ressentir de la douleur. Être confiné au lit tout en pouvant communiquer avec les autres. Être maintenu en vie par des machines, sans espoir de rétablissement. Autre Sélectionnez autant des choix ci-dessous que vous le voulez, et commentez-les à votre gré :Autres volontés ou commentairesSi vous étiez gravement malade, que voudriez-vous que les autres sachent?Lorsque vous pensez à la mort, que craignez-vous? Ressentir de la douleur. Avoir de la difficulté à respirer. Être seul. Perdre votre dignité. Autre Sélectionnez autant des choix ci-dessous que vous le voulez, et commentez-les à votre gré :Autres volontés ou commentaires Étape 1 : Réfléchissez (suite)À qui parlez-vous de ces inquiétudes?Si la mort s’approchait, qu’est-ce qui serait important à vos yeux? Être entouré de vos proches et amis Pouvoir mourir chez vous Obtenir un soutien spirituel Pouvoir écouter votre musique préférée Être entouré de vos photos préférées Autre Sélectionnez autant des choix ci-dessous que vous le voulez, et commentez-les à votre gré :Autres volontés ou commentairesSi vous pouviez choisir, préféreriez-vous mourir à la maison, dans un centre de soins palliatifs ou à l’hôpital? Qu’est-ce qui pourrait vous faire changer d’idée?Avez-vous des convictions spirituelles ou religieuses que vous aimeriez voir respecter dans vos soins de fin de vie? Si oui, quelles sont-elles?Avez-vous d’autres volontés ou demandes particulières?Indiquez ici d’autres points importants à vos yeux et que les autres doivent savoir en ce qui concerne vos soins éventuels ou de fin de vie. Étape 2 : Renseignez-vous (suite)Les questions qui suivent visent à vous faire réfléchir aux interventions médicales que vous souhaiteriez recevoir ou ne pas recevoir :Dans quelle mesure est-il important pour vous d’être confortable et de souffrir le moins possible?Pas du tout importantPas très importantUn peu importantTrès importantDans quelle mesure est-il important pour vous de vivre le plus longtemps possible?Pas du tout importantPas très importantUn peu importantTrès importantDans quelle mesure est-il important pour vous d’éviter d’être « connecté » à toute forme d’appareils ou de tubes?Pas du tout importantPas très importantUn peu importantTrès importantDans quelle mesure est-il important pour vous que l’opinion de vos proches soit respectée en ce qui concerne les soins qui vous sont destinés?Pas du tout importantPas très importantUn peu importantTrès importantDans quelle mesure est-il important pour vous de participer aux décisions concernant vos soins?Pas du tout importantPas très importantUn peu importantTrès important Étape 3 : Désignez un mandataire (suite)Il est sage de décider à l’avance qui pourra prendre des décisions médicales et parler en votre nom dans l’éventualité où vous ne pourriez plus vous exprimer vous-même. Réfléchissez soigneusement à qui voudrait et pourrait prendre de telles décisions pour vous. La personne que vous choisirez deviendra votre mandataire. Il peut s’agir de votre mari ou de votre femme, d’un de vos enfants adultes, d’un bon ami.Mon mandataire est : Prénom Nom Lien avec cette personne :Adresse Adresse civique Ligne 2 Ville Province AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Code postal No de téléphoneCourriel Avez-vous plus d’un mandataire? Indiquez leurs noms ici : Étape 4 : DiscutezIl est maintenant temps de discuter avec votre mandataire, votre famille et votre équipe soignante à propos de vos soins éventuels. Ces conversations peuvent être difficiles, mais elles sont essentielles pour assurer que tous vos proches comprennent clairement ce qui est important pour vous.À qui devriez-vous parler de vos volontés?À qui d’autre? Votre conjoint/partenaire Un enfant/des enfants Votre mère Votre père Votre aidant Votre médecin Un ami/une amie Votre conseiller spirituel Autre À qui d’autre?Quel est le meilleur moment pour aborder ce sujet? Pensez à quel moment il conviendrait d’aborder cette question avec vos proches — p. ex., lors d’une réunion de famille, pendant un repas, avant un grand voyage, etc.Quel est le meilleur endroit pour discuter de ce sujet? Réfléchissez à l’endroit où vous aimeriez discuter de vos volontés avec vos proches — à la table de cuisine, au restaurant, pendant une promenade, au chalet?Qu’est-ce que vous ne voulez surtout pas oublier? Faites une liste des points importants que vous ne voulez surtout pas oublier au moment de discuter de vos volontés : Étape 5 : Consignez (suite)À la page suivante, vous serez invité à finir la préparation de votre plan. Les réponses que vous avez données dans les sections précédentes ont toutes été intégrées dans votre plan préalable de soins. Après avoir rempli cette dernière section, vous pourrez télécharger votre plan en entier — avec toutes vos réponses — et le sauvegarder dans votre ordinateur. N’oubliez surtout pas d’acheminer votre plan à votre entourage, et surtout à votre mandataire, vos proches et vos professionnels de la santé. Vous pouvez aussi apporter vos documents de planification à vos rendez-vous chez le médecin, au centre médical, à l’hôpital, etc.Avez-vous d’autres volontés ou demandes particulières?Indiquez ici d’autres points importants à vos yeux et que les autres doivent savoir en ce qui concerne vos soins éventuels ou de fin de vie.Mes autres documents de planification : Procuration (financière) Testament Don d’organes Autres (plans funéraires, legs particuliers, etc.) En plus de mon plan préalable de soins, j’ai aussi préparé les documents suivants (cochez tous ceux qui s’appliquent, et indiquez où ils sont conservés) :Location (Procuration (financière))Location (Testament)Location (Don d’organes)Autres (plans funéraires, legs particuliers, etc.)Vous en êtes à la dernière étape de la préparation de votre plan préalable. Lorsque vous aurez cliqué sur le bouton « Terminer mon plan », une version PDF sera générée et vous sera transmise par courriel, à l’adresse que vous avez indiquée précédemment. Pour connaître notre politique de confidentialité. (Une nouvelle fenêtre s’ouvrira afin de vous permettre de continuer de travailler sur votre plan.)CommentsCe champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé. Faire un planConseils sur la façon d’utiliser ce manuel Étape 1 : Réfléchissez Étape 2 : Renseignez-vous Étape 3 : Désignez un mandataire Étape 4 : Discutez Étape 5 : Consignez Préparer un plan préalable de soins (Les guides d’instruction ci-dessus ouvriront de nouveaux onglets dans votre navigateur afin d’éviter la perte de votre travail.)
